Dr. Nicolae TONCESCU,
medic neuropsihiatru
Lucrare prezentată în Gazeta farmaciştilor 2001
II. MEDICAŢIA ANTIPARKINSONIANĂMedicaţia antiparkinsoniană (tabelul 2) este folosită pentru efectele secundare ce rezultă din administrarea neurolepticelor.
Se consideră că medicaţia neuroleptică, prin blocarea în creier a receptorilor de dopamină, generează un dezechilibru în transmisia dopamină-acetilcolină. Cu alte cuvinte, blocarea dopaminei cauzează o creştere relativă în transmisia de acetilcolină, în special în acele zone ale creierului implicate în producerea mişcării. De aceea, acest echilibru poate fi restabilit în două moduri: (1) – prin diminuarea transmisiei de acetilcolină sau (2) – prin accentuarea transmisiei de dopamină. Prima procedură este însoţită de folosirea antagoniştilor colinergici sau a medicaţiei anticolinergice (cum ar fi benztropina sau trihexifenidil), iar a doua, prin folosirea stimulatorilor dopaminergici (ex. amantadine).
Ambele proceduri sunt folositoare în tratamentul maladiei Parkinson, cât şi pentru neurolepticele ce induc parkinsonism şi în distonie, având titlul colectiv de medicaţie antiparkinsoniană.Indicaţii pentru utilizare
Nu există indicaţii prioritare în administrarea anticolinergicelor în psihiatrie, dar ele sunt folosite doar pentru EPS. Există unele controverse asupra faptului dacă pacienţii ce debutează într-o schemă cu neuroleptice trebuie trataţi profilactic cu anticolinergice, afirmându-se astfel că profilaxia diminuează incidenţa reacţiilor acute distonice, şi de aici, controlându-se complicaţiile, în timp ce opozanţii acestei idei consideră că substanţele ar trebui administrate doar la nevoie, în special când apar efecte secundare. În mod curent, mulţi cercetători recomandă în principal acelor pacienţi cu risc ridicat în declanşarea reacţiilor distonice (cum ar fi tinerii trataţi cu doze crescute de neuroleptice) să le fie administrate în sens profilactic substanţe anticolinergice, dar trebuie realizată o încercare de a reduce şi întrerupe această medicaţie după câteva săptămâni. Substanţele antiparkinsoniene pot exacerba diskinezia tardivă, în acest sens ele nu ar trebui folosite.
Dacă este posibil, tuturor pacienţilor cu diskinezie tardivă le-ar trebui întreruptă medicaţia anticolinergică.
Folosirea agoniştilor dopaminergici direcţi, cum ar fi amantadine şi bromocriptină, este încă subiect de controverse, mulţi cercetători susţinând uzul acestor substanţe la pacienţii cu EPS, la care folosirea anticolinergicelor fie nu au fost eficiente, fie pot genera delir sau deteriorare a memoriei ca în cazul vârstnicilor şi al demenţei. Totuşi, agoniştii dopaminergici ar trebui să constituie o rezervă, ca tratament de linia a doua, din cauza disponibilităţii de a exacerba psihoze.Îndrumare în administrare
Se consideră că în reacţiile distonice acute este suficientă o singură tabletă sau injecţie de agent anticolinergic (cum ar fi 1-2 mg benztropină), pentru a anula reacţia. Arareori, pacienţii au nevoie mai mult de o administrare. Pentru EPS-uri cronice, cum ar fi parkinsonul sau akatizia, este necesar a se prelungi tratamentul cu anticolinergice.
Totuşi, la unii pacienţi sub tratament cu astfel de substanţe, trebuie ca periodic să se reducă şi să se suprime medicaţia.
Unele anticolinergice, cum ar fi benztropina, este necesar a se administra o dată pe zi, chiar dacă de două ori/zi poate creşte uşor eficienţa în controlul EPS-ului. Alte substanţe, cum ar fi trihexifenidil, impune regim de doze fracţionate şi trebuie administrat dacă este posibil de 3 ori/zi.
Unele substanţe, cum ar fi acest trihexifenidil, este în principiu un anticolinergic chiar dacă altele precum difenhidramina este considerată atât anticolinergică cât şi antihistaminergică. Substanţele ce au caracter mai pronunţat antihistaminergic sunt în general mult mai sedante.
De cele mai multe ori medicaţia anticolinergică poate fi administrată oral, dar uneori se impune injectare intramusculară, în special dacă există dificultăţi de înghiţire sau gura este blocată de reacţia distonică. Administrarea intravenoasă este mai puţin obişnuită şi se poate apela când reacţiile distonice l-au speriat pe pacient foarte mult sau în momente ce ameninţă viaţa, căci pe ruta intravenoasă se lucrează simţitor mai rapid ca în alte rute de administrare.
Efecte secundare
Medicaţia anticolinergică prezintă un număr de efecte secundare, majoritatea fiind de o importanţă redusă şi aproape toate dispar după suprimarea medicaţiei. Cele mai întâlnite sunt gura uscată, congestie nazală şi înceţoşarea vederii. Alte efecte secundare includ constipaţia şi, mai puţin întâlnit, retenţia urinară care prezintă o importanţă deosebită mai ales la vârstnici. Testările psihologice administrate în clinică au dezvăluit că mulţi pacienţi care sunt sub medicaţie anticolinergică au probleme cu memoria recentă, chiar şi atunci când au luat doze de rutină.
Când efectele secundare ale anticolinergicelor capătă aspecte severe, cum ar fi ezitarea sau retenţia urinară, trebuie folosit în mod ocazional un stimulant colinergic cum ar fi bethanechol. Totuşi, în mod obişnuit, se foloseşte doar la acei pacienţi pentru care anticolinergicele nu pot fi suprimate, iar agoniştii dopaminergici direcţi nu pot fi prescrişi.
Arareori, pacienţii pot dezvolta un delir anticolinergic marcat de dezorientare, agitaţie şi tahipnee, pielea uscată, caldă, înroşită, midriază, intestine hipoactive şi deteriorare a memoriei. Acest sindrom încetează după întreruperea substanţei sau la administrarea unui stimulent colinergic cum ar fi fisostigmine, intramuscular sau intravenos. Sindromul apare în mod particular la pacienţii vârstnici şi la pacienţii trataţi cu multiplii agenţi ce deţin activitate anticolinergică cum ar fi neurolepticele de joasă potenţare şi antidepresivele triciclice.
Amantadina, care nu este în totalitate un anticolinergic, generează de asemenea efecte secundare. Ea poate cauza delir sau psihoze urâte în special la vârstnici.
Rolul personalului
Substanţele anticolinergice sunt utilizate pentru a trata doar efectele secundare ale neurolepticelor şi, deoarece ele însele pot avea efecte secundare, trebuie folosite în doze minimale şi numai când este necesar. Mulţi pacienţi solicită aceste substanţe şi de aceea este important a se continua monitorizarea pentru EPS.
Deoarece în mod frecvent EPS poate mima alte condiţii, recurgerea la medicaţia anticolinergică este adesea folositoare din perspectiva diagnosticului. De exemplu, forme subtile de akatizie pot fi prezente ca agitaţie crescută şi poate fi în mod eronat interpretată ca o exacerbare a psihozei. Dacă akatizia nu este corect identificată, doza de neuroleptic poate fi crescută, ceea ce va genera o înrăutăţire a condiţiei. Pacienţii pot de asemenea să prezinte reacţii distonice subtile pe care le vor descrie neobişnuit, cum ar fi îngroşarea limbii sau durere musculară. În ambele situaţii, răspunsul la medicaţia anticolinergică poate ajuta la determinarea relaţiei între problemă şi EPS.
Se observă că mulţi pacienţi solicită asigurare pur şi simplu pentru multe din efectele secundare ale anticolinergicelor. De exemplu, înceţoşarea vederii pe care mulţi pacienţi o descriu ca “vedere dublă” (chiar dacă nu este o diplopie veritabilă), ca dificultate de a privi la TV sau de a citi fac ca pacienţii să se întrebe dacă trebuie să poarte o nouă pereche de ochelari.
De mare ajutor este liniştirea pacientului, asigurarea lui că într-un scurt timp aceste probleme vor dispărea o dată cu continuarea tratamentului. Totuşi este bine să se urmărească cu seriozitate efectele secundare ale anticolinergicelor cum ar fi retenţia urinară sau delirul anticolinergic, ambele fiind dificil de identificat la pacienţii psihotici.
Lucrare prezentată în Gazeta farmaciştilor 2001
II. MEDICAŢIA ANTIPARKINSONIANĂMedicaţia antiparkinsoniană (tabelul 2) este folosită pentru efectele secundare ce rezultă din administrarea neurolepticelor.
Se consideră că medicaţia neuroleptică, prin blocarea în creier a receptorilor de dopamină, generează un dezechilibru în transmisia dopamină-acetilcolină. Cu alte cuvinte, blocarea dopaminei cauzează o creştere relativă în transmisia de acetilcolină, în special în acele zone ale creierului implicate în producerea mişcării. De aceea, acest echilibru poate fi restabilit în două moduri: (1) – prin diminuarea transmisiei de acetilcolină sau (2) – prin accentuarea transmisiei de dopamină. Prima procedură este însoţită de folosirea antagoniştilor colinergici sau a medicaţiei anticolinergice (cum ar fi benztropina sau trihexifenidil), iar a doua, prin folosirea stimulatorilor dopaminergici (ex. amantadine).
Ambele proceduri sunt folositoare în tratamentul maladiei Parkinson, cât şi pentru neurolepticele ce induc parkinsonism şi în distonie, având titlul colectiv de medicaţie antiparkinsoniană.Indicaţii pentru utilizare
Nu există indicaţii prioritare în administrarea anticolinergicelor în psihiatrie, dar ele sunt folosite doar pentru EPS. Există unele controverse asupra faptului dacă pacienţii ce debutează într-o schemă cu neuroleptice trebuie trataţi profilactic cu anticolinergice, afirmându-se astfel că profilaxia diminuează incidenţa reacţiilor acute distonice, şi de aici, controlându-se complicaţiile, în timp ce opozanţii acestei idei consideră că substanţele ar trebui administrate doar la nevoie, în special când apar efecte secundare. În mod curent, mulţi cercetători recomandă în principal acelor pacienţi cu risc ridicat în declanşarea reacţiilor distonice (cum ar fi tinerii trataţi cu doze crescute de neuroleptice) să le fie administrate în sens profilactic substanţe anticolinergice, dar trebuie realizată o încercare de a reduce şi întrerupe această medicaţie după câteva săptămâni. Substanţele antiparkinsoniene pot exacerba diskinezia tardivă, în acest sens ele nu ar trebui folosite.
Dacă este posibil, tuturor pacienţilor cu diskinezie tardivă le-ar trebui întreruptă medicaţia anticolinergică.
Folosirea agoniştilor dopaminergici direcţi, cum ar fi amantadine şi bromocriptină, este încă subiect de controverse, mulţi cercetători susţinând uzul acestor substanţe la pacienţii cu EPS, la care folosirea anticolinergicelor fie nu au fost eficiente, fie pot genera delir sau deteriorare a memoriei ca în cazul vârstnicilor şi al demenţei. Totuşi, agoniştii dopaminergici ar trebui să constituie o rezervă, ca tratament de linia a doua, din cauza disponibilităţii de a exacerba psihoze.Îndrumare în administrare
Se consideră că în reacţiile distonice acute este suficientă o singură tabletă sau injecţie de agent anticolinergic (cum ar fi 1-2 mg benztropină), pentru a anula reacţia. Arareori, pacienţii au nevoie mai mult de o administrare. Pentru EPS-uri cronice, cum ar fi parkinsonul sau akatizia, este necesar a se prelungi tratamentul cu anticolinergice.
Totuşi, la unii pacienţi sub tratament cu astfel de substanţe, trebuie ca periodic să se reducă şi să se suprime medicaţia.
Unele anticolinergice, cum ar fi benztropina, este necesar a se administra o dată pe zi, chiar dacă de două ori/zi poate creşte uşor eficienţa în controlul EPS-ului. Alte substanţe, cum ar fi trihexifenidil, impune regim de doze fracţionate şi trebuie administrat dacă este posibil de 3 ori/zi.
Unele substanţe, cum ar fi acest trihexifenidil, este în principiu un anticolinergic chiar dacă altele precum difenhidramina este considerată atât anticolinergică cât şi antihistaminergică. Substanţele ce au caracter mai pronunţat antihistaminergic sunt în general mult mai sedante.
De cele mai multe ori medicaţia anticolinergică poate fi administrată oral, dar uneori se impune injectare intramusculară, în special dacă există dificultăţi de înghiţire sau gura este blocată de reacţia distonică. Administrarea intravenoasă este mai puţin obişnuită şi se poate apela când reacţiile distonice l-au speriat pe pacient foarte mult sau în momente ce ameninţă viaţa, căci pe ruta intravenoasă se lucrează simţitor mai rapid ca în alte rute de administrare.
Efecte secundare
Medicaţia anticolinergică prezintă un număr de efecte secundare, majoritatea fiind de o importanţă redusă şi aproape toate dispar după suprimarea medicaţiei. Cele mai întâlnite sunt gura uscată, congestie nazală şi înceţoşarea vederii. Alte efecte secundare includ constipaţia şi, mai puţin întâlnit, retenţia urinară care prezintă o importanţă deosebită mai ales la vârstnici. Testările psihologice administrate în clinică au dezvăluit că mulţi pacienţi care sunt sub medicaţie anticolinergică au probleme cu memoria recentă, chiar şi atunci când au luat doze de rutină.
Când efectele secundare ale anticolinergicelor capătă aspecte severe, cum ar fi ezitarea sau retenţia urinară, trebuie folosit în mod ocazional un stimulant colinergic cum ar fi bethanechol. Totuşi, în mod obişnuit, se foloseşte doar la acei pacienţi pentru care anticolinergicele nu pot fi suprimate, iar agoniştii dopaminergici direcţi nu pot fi prescrişi.
Arareori, pacienţii pot dezvolta un delir anticolinergic marcat de dezorientare, agitaţie şi tahipnee, pielea uscată, caldă, înroşită, midriază, intestine hipoactive şi deteriorare a memoriei. Acest sindrom încetează după întreruperea substanţei sau la administrarea unui stimulent colinergic cum ar fi fisostigmine, intramuscular sau intravenos. Sindromul apare în mod particular la pacienţii vârstnici şi la pacienţii trataţi cu multiplii agenţi ce deţin activitate anticolinergică cum ar fi neurolepticele de joasă potenţare şi antidepresivele triciclice.
Amantadina, care nu este în totalitate un anticolinergic, generează de asemenea efecte secundare. Ea poate cauza delir sau psihoze urâte în special la vârstnici.
Rolul personalului
Substanţele anticolinergice sunt utilizate pentru a trata doar efectele secundare ale neurolepticelor şi, deoarece ele însele pot avea efecte secundare, trebuie folosite în doze minimale şi numai când este necesar. Mulţi pacienţi solicită aceste substanţe şi de aceea este important a se continua monitorizarea pentru EPS.
Deoarece în mod frecvent EPS poate mima alte condiţii, recurgerea la medicaţia anticolinergică este adesea folositoare din perspectiva diagnosticului. De exemplu, forme subtile de akatizie pot fi prezente ca agitaţie crescută şi poate fi în mod eronat interpretată ca o exacerbare a psihozei. Dacă akatizia nu este corect identificată, doza de neuroleptic poate fi crescută, ceea ce va genera o înrăutăţire a condiţiei. Pacienţii pot de asemenea să prezinte reacţii distonice subtile pe care le vor descrie neobişnuit, cum ar fi îngroşarea limbii sau durere musculară. În ambele situaţii, răspunsul la medicaţia anticolinergică poate ajuta la determinarea relaţiei între problemă şi EPS.
Se observă că mulţi pacienţi solicită asigurare pur şi simplu pentru multe din efectele secundare ale anticolinergicelor. De exemplu, înceţoşarea vederii pe care mulţi pacienţi o descriu ca “vedere dublă” (chiar dacă nu este o diplopie veritabilă), ca dificultate de a privi la TV sau de a citi fac ca pacienţii să se întrebe dacă trebuie să poarte o nouă pereche de ochelari.
De mare ajutor este liniştirea pacientului, asigurarea lui că într-un scurt timp aceste probleme vor dispărea o dată cu continuarea tratamentului. Totuşi este bine să se urmărească cu seriozitate efectele secundare ale anticolinergicelor cum ar fi retenţia urinară sau delirul anticolinergic, ambele fiind dificil de identificat la pacienţii psihotici.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu