Dr. Nicolae Toncescu, medic neuropsihiatru
Lucrare prezentată în Gazeta farmaciştilor 2001
IV. ANTIDEPRESIVELE
Medicaţia antidepresivă poate fi împărţită în trei grupe: antidepresive triciclice, IMAO şi antidepresive atipice.
Primele antidepresive descoperite au fost actualele IMAO. În 1950 a fost folosit isoniazidul (şi apropiaţii săi) în tratamentul tuberculozei, iar în cursul procedurii s-a observat că mulţi pacienţi şi-au îmbunătăţit dispoziţia. Ulterior s-a descoperit că aceste substanţe inhibă enzimele monoaminooxidază, care este una din enzimele majore responsabile pentru metabolism şi dezactivarea catecolaminelor, cum ar fi norepinefina şi dopamina. De fapt, descoperirea eficienţei acestor substanţe în depresie a devenit una din dovezile evidente în teoria catecolaminei asupra depresiei, unde unele cazuri de depresie se datorează stării hipocatecolaminergice (ce implică o diminuare în transmisia de norepinefrină în creier).
Mai târziu, în 1950, o substanţă denumită iminodibenzil a fost cercetată asupra pacienţilor schizofrenici deoarece aceasta conţinea din perspectivă structurală substanţa clorpromazină. Această substanţă nu era eficientă în schizofrenie, dar a fost remarcată ca având proprietăţi sporite de a accentua dispoziţia. La scurt timp după aceasta a fost investigată imipramina şi introdusă în Europa în 1958, iar în America de Nord în 1959. A fost începutul folosirii antidepresivelor triciclice, substanţe ce în structură conţin neuroleptice de tip fenotiazin. De fapt, substanţa triciclică, anoxapime, ce s-a descoperit mult mai recent ca din punct de vedere clinic este corelată cu loxapine, are proprietăţi atât antidepresive cât şi antipsihotice.
Chiar dacă se folosesc diferiţi termeni pentru a descrie diferitele antidepresive cu structură chimică ciclică, incluzând aici termeni precum ciclic, biciclic (pentru fluoxetine), tetraciclic (pentru maprotilin) şi heterociclic (pentru amoxapine şi trazodone), Baldessarini a arătat că mulţi din aceşti termeni sunt din punct de vedere chimic imprecişi sau eronaţi. Astfel, urmându-l pe Baldessarini, termenul de triciclic a fost reţinut pentru toate antidepresivele ce au o structură triciclică sau apropiată, iar termenul de atipic este uzitat pentru toate celelalte antidepresive non-IMAO.Indicaţii pentru folosire
Indicaţia primordială în uzul antidepresivelor este depresia. Deşi în mod obişnuit sunt rezervate pentru uz în bolile depresive severe, aceste substanţe au fost utilizate în tratamentul depresiei secundare cauzelor organice (cum ar fi tumorile sau accidentele cerebrale) sau în depresii ce apar în combinaţii cu alte tulburări de ordin psihiatric (cum ar fi schizofrenia, tulburările anxioase şi tulburările de personalitate). Este posibil ca unele forme de depresie cum sunt cele asociate tulburărilor de personalitate în care adesea există trăsături “atipice” (ex. hipersomnie şi creştere în greutate în loc de hiposomnie şi scădere în greutate) pot răspunde mai bine la IMAO decât la triciclice, dar acest fapt nu este pe deplin clarificat. Atât IMAO cât şi antidepresivele triciclice au fost găsite ca eficiente în tratamentul tulburării de panică, în acest sens ele fiind mult mai eficiente decât majoritatea benzoadiazepinelor (cu excepţia alprazolaminei). Triciclice antidepresive, şi în special imipramina, sunt de asemenea eficiente în tratamentul tulburării de deficit de atenţie la enurezisul copiilor şi adolescenţilor. Interesant este faptul că, dacă eficienţa clinică a antidepresivelor în depresie apare în mod obişnuit într-o săptămână sau mai mult, în deficitul de atenţie şi în enurezis, efectele se resimt mult mai rapid. Clornipramina (Anafranil) disponibilă şi în Europa, s-a dovedit eficientă în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive şi în narcolepsie. De altfel, antidepresivele sunt folosite în tratamentul pacienţilor cu dureri cronice şi tulburări de alimentare. Protriptilina se foloseşte în tratamentul somnului apneic.Îndrumări în administrare
Antidepresivele triciclice tipice sunt eficiente într-o doză de 50-250 mg/zi, iar la vârstnici sunt folosite în doze mult mai mici. Doza iniţială obişnuită pentru antidepresivele triciclice tipice, de genul imipramine, este de 50 mg noaptea, cu doze crescătoare, în raţii divizate, la fiecare câteva zile, de aproximativ 150 mg. Unii pacienţi au nevoie de 250 mg şi arareori 300 mg pentru efect total. Chiar pacienţii solicită întreaga doză la ora culcării, de obicei se împarte doza dacă pacientul are prescris mai mult de 150 mg/zi, aceasta datorită hipotensiunii.
La cele mai multe triciclice, creşterea dozei de medicaţie creează de obicei fie un răspuns crescut, fie nu se observă nimic. Totuşi, există o dovadă că o creştere a dozei de nortriptilină, dincolo de un anumit punct, poate conduce la o eficacitate terapeutică scăzută. Această situaţie terapeutică din cazul nortriptilinei nu a fost clar demonstrată pentru alte antidepresive. De aceea este foarte importantă monitorizarea sângelui când se administrează nortriptilina pentru a se cunoaşte dacă doza este în raţie terapeutică.
În cazul triciclicelor poate dura între două-trei săptămâni înainte să apară efectele clinice. Pacienţii aflaţi la primul episod depresiv sunt trataţi de obicei pentru patru sau opt luni. Pacienţii cu un istoric de episoade depresive recurente pot necesita un tratament de mai lungă durată cu antidepresive. Se cunoaşte că o combinaţie a litiului cu antidepresive poate oferi o profilaxie mult mai eficientă împotriva depresiilor recurente decât antidepresivele singure.
Deoarece pacienţii cu depresie sunt adesea în stări suicidale, iar triciclicele au la supradoză caracter letal, pacienţii cu risc de suicid nu trebuie să primească mai mult de o săptămână un suport medicamentos sau nu mai mult de 1000 mg de triciclice tipice, cum ar fi amitriptilina sau imipramina.
În cazul pacienţilor cu tulburări cardiace, antidepresivele de genul nortriptilină, desipramine sau agenţi atipici sunt folosite mult mai frecvent decât cele mai active anticolinergice (amitriptilină, imipramine, trimipramine sau protiptilina – substanţă de lungă acţiune). Substanţele se administrează acestor pacienţi în doze mici, divizate şi trebuie acordată o deosebită atenţie stării cardiace şi apariţiei hipotensiunii ortostatice.
Administrarea în IMAO trebuie de asemenea să debuteze de la doze mici, crescând în decurs de una-două săptămâni. Doza tipică de debut este 10 mg tranilcipromină şi 15 mg fenelzine. S-a determinat că un bun răspuns clinic apare la o asociere de peste 85-90% cu IMAO, astfel că o determinare a gradului de inhibiţie poate fi de ajutor în cazurile de depresie cu o aparentă lipsă de răspuns. De asemenea, s-a determinat că arareori fenelzina este eficientă la doze mai mici de 45 mg/zi. IMAO ca şi triciclicele solicită adesea un timp de la una la trei săptămâni până când apar răspunsurile clinice şi de asemenea trebuie tratat 1-2 săptămâni când se doreşte suprimarea schemei, datorită riscului de simptome de sevraj.
Cea mai importantă trăsătură a administrării de IMAO este aceea că pacienţii vor fi puternic încurajaţi să urmeze regimul cu IMAO. Deoarece IMAO inhibă acţiunea enzimei ce degradează catecolaminele, tratamentul cu amine în exces poate conduce la crize hipertensive. O deosebită importanţă o are în conţinutul alimentelor tiramina, care este o producţie de fermentaţie bacteriană descoperită în vinuri şi brânzeturi şi substanţele ce conţin stimulatori, în special nenumăratele remedii contra răcelii şi pilulele dietetice.
Deoarece efectele inhibitorilor MAO pot dura după suprimarea schemei o săptămână, un regim IMAO trebuie continuat pentru această perioadă. La fel, când se comută de la IMAO la triciclice, trebuie să existe o perioadă de 7-10 zile fără acoperire în substanţe datorită riscului de reacţii toxice ce pot apărea la combinarea tratamentului, ceea ce ar implica excitaţii, accese, hiperpirexie (stare hiperfebrilă), instabilitate a presiunii sanguine, care rareori pot fi fatale.
Trebuie să remarcăm că în mod ocazional pacienţii sunt trataţi cu o combinaţie IMAO şi triciclice. O atenţie deosebită trebuie dedicată efectelor secundare şi interacţiilor toxice la pacienţii astfel trataţi.
Adesea, triciclicele sau IMAO sunt administrate în combinaţie cu antipsihotice, în special în cazurile depresiei psihotice, dezordinei schizoafective şi în tulburarea de personalitate de tip bordeline. În aceste situaţii, există adesea un risc de toxicitate anticolinergică, în special când se folosesc şi substanţe anticolinergice. Când se apelează la o combinaţie de triciclice şi antipsihotice, apare o diminuare a dozei de substanţă anticolinergică (dacă pacientul a primit o astfel de substanţă) şi aceasta datorită efectului anticolinergic pe care îl prezintă multe triciclice.
În mod obişnuit, antidepresivele se administrează întotdeauna pe cale orală, dar unii pacienţi cu depresie sau paranoia se pot teme de medicaţie. În aceste situaţii sunt de preferat formele lichide ale medicaţiei.Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice
Este foarte probabil ca aproape 1/4 din pacienţii trataţi cu antidepresive triciclice experimentează unele forme de efecte secundare, incidenţa efectelor secundare fiind crescătoare o dată cu vârsta. Cele mai întâlnite sunt efectele secundare anticolinergice, unde includem gura uscată, înceţoşarea vederii, constipare, transpiraţie, disfuncţie erectilă şi, mai important, retenţia urinară. Vârstnicii cu prostată crescută manifestă adesea sub triciclice o înrăutăţire a problemelor. În mod obişnuit, se dezvoltă o anume toleranţă faţă de aceste efecte de abia peste câteva săptămâni, iar simptomele de genul uscăciune a gurii sunt eliminate prin suptul zahărului şi arareori trebuie prescrişi agenţi colinergici.
Hipotensiunea ortostatică reprezintă unul din cele mai întâlnite efecte secundare şi apare la mai mult de 20% din pacienţi şi de aceea pacienţii cu tulburări cardiace sau cu risc de accident vascular, de cădere şi fractură, trebuie supravegheaţi cu atenţie.
Sedarea este un alt efect secundar întâlnit, unde amitriptilina, trazodone şi amoxapine generează o mai mare sedare decât alte triciclice. Ocazional, unele antidepresive, în special protriptilena şi fluoxetine, pot genera o stare excitativă. Uneori, extrasedarea indusă de agenţi poate fi clinic folositoare, chiar dacă în cazuri de anergie severă, depresie cu hipersomnie, poate fi preferat un agent mult mai penetrant activator.
Prin administrarea triciclicelor pot apărea confuzia şi delirul, acompaniate adesea de semne ale toxicităţii anticolinergice, în special la vârstnicii trataţi cu triciclice în combinare cu neuroleptice de joasă potenţare sau cu anticolinergice. Totuşi, uneori confuzia poate apărea în absenţa unui sindrom anticolinergic clar delimitat.
Cele mai multe triciclice generează o creştere în greutate. În general, aceasta poate fi corelată cu faptul că majoritatea pacienţilor depresivi au pierdut în greutate, iar prin tratament specific depresiei greutatea revine la normal. Totuşi, unii pacienţi pot deveni supraponderali şi aceasta se întâmplă la pacienţii care au luat în greutate ca o componentă a depresiei. Fluoxetine, un nou antidepresiv, diferă de cele mai întâlnite antidepresive prin faptul că, la mulţi pacienţi, se pot înregistra scăderi de greutate.
Maprotiline şi bupropion au fost asociate cu un mare risc de accese de grand mal şi de aceea ele trebuie folosite cu precauţie, chiar dacă majoritatea triciclicelor diminuează pragul atacului, trebuie folosite cu atenţie la pacienţii epileptici.
Una dintre cele mai serioase probleme vizavi de folosirea antidepresivelor trici-clice îl reprezintă efectul asupra funcţiei cardiace, menţionate anterior. Multe triciclice cauzează palpitaţii şi tahicardie şi multe din ele, în special cele ce sunt înalt anticolinergice, au efecte asupra comportamentului cardiac şi pot precipita aritmia, chiar dacă probabilitatea este mică atunci când substanţele sunt folosite în doze terapeutice. De asemenea, triciclicele pot genera acţiune antiaritmică, care în multe privinţe se aseamănă chinidinei. Oricum, trebuie acordată o mare grijă când vreun pacient cardiac primeşte medicaţie triciclică, în special acelor pacienţi ce deja au primit cardiodepresive antiaritmice (precum quinidine, procainamide, disopiramida) şi la acei pacienţi ce se ştiu cu probleme cardiace, cum ar fi vreun blocaj de legătură.
Datorită potenţialului pentru interacţiuni serioase ale substanţei, depresivele triciclice trebuie folosite cu grijă la pacienţii cărora le sunt administrate o varietate de alte substanţe. Triciclicele pot potenţa efectele altor sedative, în special alcoolul, şi pot accentua un compromis respirator cauzat de narcotice. De asemenea, efecte excitatorii ale stimulatorilor. Ele pot reduce efectul antihipertensiv şi al antagoniştilor a-adrenergici. Potenţialele interacţiuni periculoase ale triciclicelor cu IMAO şi substanţele pentru cord, de asemenea şi cu medicaţia anticolinergică, au fost deja menţionate. Disponibilitatea triciclicelor de a atenua pragul atacurilor pot cauza o reducere a controlului acceselor. Alte substanţe ce interacţionează cu triciclicele includ L-dopa, hormonii tiroidieni, anticoagulanţii, insulina şi hipoglicemicele orale, steroizii şi aspirina.
Alte efecte secundare ale triciclicelor includ icterul, căderea părului, agranulocitoza, hipoglicemia, disfuncţia sexuală, vertijul, insomnia, zăpăceala şi oboseala.
A fost descris şi un sindrom non-specific de sevraj constând în anxietate şi nelinişte, atribuit triciclicelor dacă sunt suprimate fără tatonare.Efectele secundare ale IMAO
Cel mai frecvent efect secundar al inhibitorilor MAO este hipotensiunea şi în mod deosebit hipotensiunea ortostatică. Acest efect secundar este de o importanţă deosebită la vârstnici sau la pacienţii cu risc vascular, infarct de miocard sau fracturi. Uneori, această problemă poate fi minimalizată printr-o uşoară creştere a dozei din schema de medicaţie.
Chiar dacă IMAO manifestă întru-câtva o activitate anticolinergică (spre deosebire de triciclice), mulţi pacienţi se plâng de efecte gen anticolinergice inclusiv uscăciune a gurii, înceţoşare a vederii, constipaţie, disfuncţie sexuală şi retenţie urinară. Cauza acestor probleme este necunoscută.
A fost observată o varietate de simptome toxice implicate în SNC, cum ar fi agitaţia, insomnia, psihoze şi mioclonii, în special la supradoză de IMAO.
Cea mai importantă complicaţie de IMAO o reprezintă predilecţia acestora de a genera crize hipertensive. Aceasta rezultă atunci când aminele simpatomimetice sunt ingerate în elemente sau substanţe şi care astfel induc o creştere a presiunii sangvine deoarece este inhibată MAO, o enzimă ce degradează aceste substanţe. Tiramina, a fost asociată cu sindromul. Pacienţii cu sindrom carcinoid sau feocromocitom nu ar trebui să primească IMAO.
De asemenea, IMAO interacţionează cu o varietate de alte substanţe. Ele pot potenţa acţiunea sedativelor spre hipnotice (cum ar fi alcoolul, barbituricele, anestezicele generale şi benzodiazepinele), neurolepticele, anticonvulsivele, narcoticele, anticolinergicele şi antiparkinsonienele, L-dopa, hidralazina, antagonişti a-insulina şi hipoglicemicele orale, clomidina şi anticoagulante. Ele pot produce reacţii toxice cu meperidine, antibiotice, nitrofuran, rezerpină, a-metil-dopa. În final trebuie să amintim că există de asemenea interacţiuni de natură neprevăzută cu substanţe de blocaj b-adrenergic.Rolurile personalului
Pacienţii cărora le sunt administrate antidepresive, în special vârstnicii, solicită o monitorizare constantă a presiunii sangvine. Deoarece antidepresivele pot fi foarte periculoase în supradoză, iar pacienţii depresivi prezintă un comportament cu risc înalt de suicid faţă de orice alt grup de pacienţi, este foarte important să ne asigurăm că pacienţilor suspecţi de suicid li s-a prescris doze limitate de medicaţie antidepresivă (de obicei mai puţin de 1 săptămână de suport). Este important să supraveghem ca nu cumva pacienţii să strângă medicamente pentru tentative ulterioare de supradoză.
Este foarte important pentru pacienţii ce primesc IMAO să urmeze o dietă cât mai exact posibilă. Unii pacienţi încearcă să înşele în privinţa dietei, iar pentru că tiramina din conţinutul alimentelor este variabilă, ei pot fi tentaţi să se hrănească cu alimente interzise fără a avea probleme, dar la următoarea încercare vor dezvolta reacţii hipertensive. Pacienţilor trebuie să li se vorbească despre riscul acestor relaţii şi în special de riscul vascular şi de paralizie, iar posibil chiar decesul.MEDICATIA ANTIANXIETATE
Astăzi, benzodiazepinele sunt cele mai populare substanţe antianxietate în uz şi sunt printre cele mai frecvent prescrise din toate medicamentele. Mai recent, a fost introdusă o altă substanţă antianxietate, buspirone, cu semnificaţie pentru tratamentul pacienţilor cu anxietate cronică. Iată în continuare un tabel cu diverşi agenţi antianxietate. Indicaţii pentru folosire
Indicaţia prioritară în uzul benzodiazepinelor îl reprezintă anxietatea. Benzodiazepinele sunt deosebit de eficiente pentru anxietatea generalizată, dar slab eficiente pentru tulburarea de panică sau pentru anxietatea însoţită de fobii. Benzodiazepina alprazolam (xanax) este eficace în tratamentul anxietăţii însoţită de depresie. Unele benzodiazepine cum ar fi flurazepam, temazepam şi triazolam sunt mult mai sedante decât celelalte şi sunt uzitate în tratamentul insomniei. Diazepamul şi clorazepamul manifestă capacitate anticonvulsivantă. Benzodiazepine cum ar fi diazepam şi clordiazepoxide sunt frecvent folosite la pacienţii retraşi ce sunt dependenţi de substanţe sedativ-hipnotice, în special alcool, deşi lorazepamul şi oxazepamul au fost folosite cu o frecvenţă sporită în acest scop. Lorazepam este de asemenea eficient în tratamentul catatoniei.
Benzodiazepinele sunt clasificate în general în agenţi de scurtă durată, durată medie şi de lungă acţiune. Aceasta deoarece anumite benzodiazepine inclusiv diazepam, prazepam, clorazepam, halazepam şi întrucâtva clordiazepoxide, prezintă metaboliţi activi cu un timp de înjumătăţire foarte lung. Astfel că aceste substanţe au durată de acţiune mult mai lungă decât lorazepam, oxazepam şi temazepam.
Metabolismul unor benzodiazepine, precum diazepam, clordiazepoxide şi flurozepam, este cu atât mai mult dependent de funcţia hepatică decât este lorazepamul, oxazepamul şi temazepamul. Deci, la pacienţii vârstnici şi la cei cu dereglare hepatică, sunt folosite mai mult aceste din urmă substanţe.Îndrumări pentru administrare
În general, se recomandă ca benzodiazepinele să fie utilizate pe perioade cât mai scurte posibil în special în tratamentul stărilor de anxietate acută şi aceasta datorită posibilităţii de dezvoltare a dependenţei de substanţe. Totuşi, unii pacienţi au nevoie ca benzodiazepinele să le fie administrate pe o perioadă mai lungă. Dacă sunt folosite benzodiazepine de acţiune scurtă, atunci substanţele se pot da mai mult de o dată pe zi, iar în cazul celor de acţiune lungă se va administra doar o dată pe zi sau chiar o doză la câteva zile. Dozarea benzodiazepinelor este foarte bine personalizată; totuşi, pentru controlul adecvat al anxietăţii, unii pacienţi au nevoie de 6-8 doze divizate de substanţă de lungă acţiune, cum ar fi diazepamul.
În prima şi chiar în a doua săptămână de terapie se constată o anume sedare şi o diminuare a capacităţii mentale aşa că pacienţii vor fi atenţionaţi să-şi amâne deciziile importante şi dorinţa de a conduce, dirijarea unor mecanisme periculoase sau angajarea în alte activităţi ce implică risc fizic.
Datorită posibilităţii de toleranţă şi sevraj, benzodiazepinele trebuie tatonate atunci când se pregăteşte suprimarea schemei. Este necesară o eşalonare a tatonării cel puţin pe 2 săptămâni ce poate să se ridice chiar la 6 săptămâni, acestea în special pentru alprazolam.
Unii pacienţi sunt trataţi cu o combinaţie de benzodiazepine şi blocante b-adrenergice, cum ar fi propranololul, pentru a combina tratamentul componentelor de ordin psihic şi somatic ale anxietăţii (componentele somatice constau adesea în tahicardie, palpitaţie şi diaforeză).
De obicei, benzodiazepinele sunt prescrise per oral, deşi ocazional pot fi angajate şi alte rute de administrare. În stările epileptice de exemplu, diazepam i.v. este adesea folosit. De asemenea, în stările catatonice severe s-a folosit cu succes lorazepam i.m. sau i.v. Alte benzodiazepine cum ar fi clordiazepoxide sau diazepam sunt absorbite neregulat în administrarea i.m. şi de aceea nu trebuie apelată această rută.
Buspirone, o substanţă antianxiogenă atipică, apare ca fiind eficientă la unii pacienţi cu anxietate cronică. Spre deosebire de benzodiazepine care exercită adesea efect anxiogen după o singură doză, buspirone întruneşte calităţi antidepresive şi neuroleptice ce sunt manifestate de la una până la trei săptămâni.
Buspirone nu tinde să inducă simptome de sevraj sau de dependenţă.Efecte secundare
Cele mai evidente efecte secundare ale benzodiazepinelor sunt oboseala, moleşeala, somnolenţa, slabă capacitate mentală. Deşi benzodiazepinele sunt folosite pentru insomnie acestea sunt principalele efecte. Benzodiazepinele potenţează efectele altor medicamente sedativ-hipnotice, de aceea trebuie spus pacienţilor să evite astfel de substanţe, în special alcool, în timpul tratamentului cu benzodiazepine. Deşi riscul morbidităţii ireversibile şi a mortalităţii este destul de scăzut la supradoză de benzodiazepine, atunci când sunt luate în combinaţie cu alte sedative poate apărea un risc crescut. Benzodiazepinele prin ele însele generează o exacerbare a problemelor respiratorii la pacienţii cu dereglare pulmonară preexistentă, cum ar fi emfizem, astm sau bronşită.
Cu excepţia altor sedative, benzodiazepinele nu se remarcă prin interacţiuni cu alte substanţe. Singura interacţiune cu adevărat semnificativă este cea cu cimetidina; pacienţii care primesc cimetidină manifestă adesea o accentuare a sedării la benzodiazepine.
Un alt efect secundar important implică apariţia aşa numitelor reacţii paradoxale la benzodiazepine. Aceste reacţii, ce apar adesea şi la cei cu deteriorări cerebrale sau cu retard mental, constau în agitaţie, ostilitate, agresivitate neaşteptată şi labilitate emoţională. De obicei, aceste reacţii apar în primele 2 săptămâni de la debutul terapiei cu benzodiazepine, dar pot apărea în ultima perioadă şi, deşi adesea sunt reversibile, necesită ocazional suprimarea medicaţiei.
Chiar dacă simptomele severe de sevraj datorită benzodiazepinelor sunt relativ neobişnuite vizavi de numărul mare de pacienţi ce primesc acest gen de medicaţie, ele se pot instaura în special la pacienţii ce au luat doze mai mari decât cele recomandate în cele câteva luni sau mai mult. Aceste reacţii constau în anxietate, vertij, greaţă, anorexie şi insomnie, dar la o intensitate mai severă ele pot progresa în tremor, slăbiciune şi hipotensiune ortostatică şi chiar hipertensiune, convulsii şi delir. Anxietatea este o trăsătură cardinală a sevrajului şi uneori există un procent apropiat de panică însoţită de cefalee, uscăciune a gurii, slăbiciune în picioare, sentiment al şocării, tulburare a somnului şi durere generalizată. Mai rar apare diaforeza, tremorul mâinilor, depresie, hipersensibilitate la stimuli senzuali, parestezii, percepţia unor mirosuri stranii sau neobişnuite şi prezenţa unui gust metalic în gură. Mult mai rar pot apărea psihoze paranoide. Orice benzodiazepină poate genera acest sindrom ce apare de obicei în prima săptămână după suprimarea medicaţiei. Benzodiazepinele de scurtă acţiune produc sevrajul foarte curând după suprimare pe când agenţi de lungă acţiune induc mult mai târziu simptome de sevraj.
Rolurile personaluluiLucrare prezentată în Gazeta farmaciştilor 2001
IV. ANTIDEPRESIVELE
Medicaţia antidepresivă poate fi împărţită în trei grupe: antidepresive triciclice, IMAO şi antidepresive atipice.
Primele antidepresive descoperite au fost actualele IMAO. În 1950 a fost folosit isoniazidul (şi apropiaţii săi) în tratamentul tuberculozei, iar în cursul procedurii s-a observat că mulţi pacienţi şi-au îmbunătăţit dispoziţia. Ulterior s-a descoperit că aceste substanţe inhibă enzimele monoaminooxidază, care este una din enzimele majore responsabile pentru metabolism şi dezactivarea catecolaminelor, cum ar fi norepinefina şi dopamina. De fapt, descoperirea eficienţei acestor substanţe în depresie a devenit una din dovezile evidente în teoria catecolaminei asupra depresiei, unde unele cazuri de depresie se datorează stării hipocatecolaminergice (ce implică o diminuare în transmisia de norepinefrină în creier).
Mai târziu, în 1950, o substanţă denumită iminodibenzil a fost cercetată asupra pacienţilor schizofrenici deoarece aceasta conţinea din perspectivă structurală substanţa clorpromazină. Această substanţă nu era eficientă în schizofrenie, dar a fost remarcată ca având proprietăţi sporite de a accentua dispoziţia. La scurt timp după aceasta a fost investigată imipramina şi introdusă în Europa în 1958, iar în America de Nord în 1959. A fost începutul folosirii antidepresivelor triciclice, substanţe ce în structură conţin neuroleptice de tip fenotiazin. De fapt, substanţa triciclică, anoxapime, ce s-a descoperit mult mai recent ca din punct de vedere clinic este corelată cu loxapine, are proprietăţi atât antidepresive cât şi antipsihotice.
Chiar dacă se folosesc diferiţi termeni pentru a descrie diferitele antidepresive cu structură chimică ciclică, incluzând aici termeni precum ciclic, biciclic (pentru fluoxetine), tetraciclic (pentru maprotilin) şi heterociclic (pentru amoxapine şi trazodone), Baldessarini a arătat că mulţi din aceşti termeni sunt din punct de vedere chimic imprecişi sau eronaţi. Astfel, urmându-l pe Baldessarini, termenul de triciclic a fost reţinut pentru toate antidepresivele ce au o structură triciclică sau apropiată, iar termenul de atipic este uzitat pentru toate celelalte antidepresive non-IMAO.Indicaţii pentru folosire
Indicaţia primordială în uzul antidepresivelor este depresia. Deşi în mod obişnuit sunt rezervate pentru uz în bolile depresive severe, aceste substanţe au fost utilizate în tratamentul depresiei secundare cauzelor organice (cum ar fi tumorile sau accidentele cerebrale) sau în depresii ce apar în combinaţii cu alte tulburări de ordin psihiatric (cum ar fi schizofrenia, tulburările anxioase şi tulburările de personalitate). Este posibil ca unele forme de depresie cum sunt cele asociate tulburărilor de personalitate în care adesea există trăsături “atipice” (ex. hipersomnie şi creştere în greutate în loc de hiposomnie şi scădere în greutate) pot răspunde mai bine la IMAO decât la triciclice, dar acest fapt nu este pe deplin clarificat. Atât IMAO cât şi antidepresivele triciclice au fost găsite ca eficiente în tratamentul tulburării de panică, în acest sens ele fiind mult mai eficiente decât majoritatea benzoadiazepinelor (cu excepţia alprazolaminei). Triciclice antidepresive, şi în special imipramina, sunt de asemenea eficiente în tratamentul tulburării de deficit de atenţie la enurezisul copiilor şi adolescenţilor. Interesant este faptul că, dacă eficienţa clinică a antidepresivelor în depresie apare în mod obişnuit într-o săptămână sau mai mult, în deficitul de atenţie şi în enurezis, efectele se resimt mult mai rapid. Clornipramina (Anafranil) disponibilă şi în Europa, s-a dovedit eficientă în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive şi în narcolepsie. De altfel, antidepresivele sunt folosite în tratamentul pacienţilor cu dureri cronice şi tulburări de alimentare. Protriptilina se foloseşte în tratamentul somnului apneic.Îndrumări în administrare
Antidepresivele triciclice tipice sunt eficiente într-o doză de 50-250 mg/zi, iar la vârstnici sunt folosite în doze mult mai mici. Doza iniţială obişnuită pentru antidepresivele triciclice tipice, de genul imipramine, este de 50 mg noaptea, cu doze crescătoare, în raţii divizate, la fiecare câteva zile, de aproximativ 150 mg. Unii pacienţi au nevoie de 250 mg şi arareori 300 mg pentru efect total. Chiar pacienţii solicită întreaga doză la ora culcării, de obicei se împarte doza dacă pacientul are prescris mai mult de 150 mg/zi, aceasta datorită hipotensiunii.
La cele mai multe triciclice, creşterea dozei de medicaţie creează de obicei fie un răspuns crescut, fie nu se observă nimic. Totuşi, există o dovadă că o creştere a dozei de nortriptilină, dincolo de un anumit punct, poate conduce la o eficacitate terapeutică scăzută. Această situaţie terapeutică din cazul nortriptilinei nu a fost clar demonstrată pentru alte antidepresive. De aceea este foarte importantă monitorizarea sângelui când se administrează nortriptilina pentru a se cunoaşte dacă doza este în raţie terapeutică.
În cazul triciclicelor poate dura între două-trei săptămâni înainte să apară efectele clinice. Pacienţii aflaţi la primul episod depresiv sunt trataţi de obicei pentru patru sau opt luni. Pacienţii cu un istoric de episoade depresive recurente pot necesita un tratament de mai lungă durată cu antidepresive. Se cunoaşte că o combinaţie a litiului cu antidepresive poate oferi o profilaxie mult mai eficientă împotriva depresiilor recurente decât antidepresivele singure.
Deoarece pacienţii cu depresie sunt adesea în stări suicidale, iar triciclicele au la supradoză caracter letal, pacienţii cu risc de suicid nu trebuie să primească mai mult de o săptămână un suport medicamentos sau nu mai mult de 1000 mg de triciclice tipice, cum ar fi amitriptilina sau imipramina.
În cazul pacienţilor cu tulburări cardiace, antidepresivele de genul nortriptilină, desipramine sau agenţi atipici sunt folosite mult mai frecvent decât cele mai active anticolinergice (amitriptilină, imipramine, trimipramine sau protiptilina – substanţă de lungă acţiune). Substanţele se administrează acestor pacienţi în doze mici, divizate şi trebuie acordată o deosebită atenţie stării cardiace şi apariţiei hipotensiunii ortostatice.
Administrarea în IMAO trebuie de asemenea să debuteze de la doze mici, crescând în decurs de una-două săptămâni. Doza tipică de debut este 10 mg tranilcipromină şi 15 mg fenelzine. S-a determinat că un bun răspuns clinic apare la o asociere de peste 85-90% cu IMAO, astfel că o determinare a gradului de inhibiţie poate fi de ajutor în cazurile de depresie cu o aparentă lipsă de răspuns. De asemenea, s-a determinat că arareori fenelzina este eficientă la doze mai mici de 45 mg/zi. IMAO ca şi triciclicele solicită adesea un timp de la una la trei săptămâni până când apar răspunsurile clinice şi de asemenea trebuie tratat 1-2 săptămâni când se doreşte suprimarea schemei, datorită riscului de simptome de sevraj.
Cea mai importantă trăsătură a administrării de IMAO este aceea că pacienţii vor fi puternic încurajaţi să urmeze regimul cu IMAO. Deoarece IMAO inhibă acţiunea enzimei ce degradează catecolaminele, tratamentul cu amine în exces poate conduce la crize hipertensive. O deosebită importanţă o are în conţinutul alimentelor tiramina, care este o producţie de fermentaţie bacteriană descoperită în vinuri şi brânzeturi şi substanţele ce conţin stimulatori, în special nenumăratele remedii contra răcelii şi pilulele dietetice.
Deoarece efectele inhibitorilor MAO pot dura după suprimarea schemei o săptămână, un regim IMAO trebuie continuat pentru această perioadă. La fel, când se comută de la IMAO la triciclice, trebuie să existe o perioadă de 7-10 zile fără acoperire în substanţe datorită riscului de reacţii toxice ce pot apărea la combinarea tratamentului, ceea ce ar implica excitaţii, accese, hiperpirexie (stare hiperfebrilă), instabilitate a presiunii sanguine, care rareori pot fi fatale.
Trebuie să remarcăm că în mod ocazional pacienţii sunt trataţi cu o combinaţie IMAO şi triciclice. O atenţie deosebită trebuie dedicată efectelor secundare şi interacţiilor toxice la pacienţii astfel trataţi.
Adesea, triciclicele sau IMAO sunt administrate în combinaţie cu antipsihotice, în special în cazurile depresiei psihotice, dezordinei schizoafective şi în tulburarea de personalitate de tip bordeline. În aceste situaţii, există adesea un risc de toxicitate anticolinergică, în special când se folosesc şi substanţe anticolinergice. Când se apelează la o combinaţie de triciclice şi antipsihotice, apare o diminuare a dozei de substanţă anticolinergică (dacă pacientul a primit o astfel de substanţă) şi aceasta datorită efectului anticolinergic pe care îl prezintă multe triciclice.
În mod obişnuit, antidepresivele se administrează întotdeauna pe cale orală, dar unii pacienţi cu depresie sau paranoia se pot teme de medicaţie. În aceste situaţii sunt de preferat formele lichide ale medicaţiei.Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice
Este foarte probabil ca aproape 1/4 din pacienţii trataţi cu antidepresive triciclice experimentează unele forme de efecte secundare, incidenţa efectelor secundare fiind crescătoare o dată cu vârsta. Cele mai întâlnite sunt efectele secundare anticolinergice, unde includem gura uscată, înceţoşarea vederii, constipare, transpiraţie, disfuncţie erectilă şi, mai important, retenţia urinară. Vârstnicii cu prostată crescută manifestă adesea sub triciclice o înrăutăţire a problemelor. În mod obişnuit, se dezvoltă o anume toleranţă faţă de aceste efecte de abia peste câteva săptămâni, iar simptomele de genul uscăciune a gurii sunt eliminate prin suptul zahărului şi arareori trebuie prescrişi agenţi colinergici.
Hipotensiunea ortostatică reprezintă unul din cele mai întâlnite efecte secundare şi apare la mai mult de 20% din pacienţi şi de aceea pacienţii cu tulburări cardiace sau cu risc de accident vascular, de cădere şi fractură, trebuie supravegheaţi cu atenţie.
Sedarea este un alt efect secundar întâlnit, unde amitriptilina, trazodone şi amoxapine generează o mai mare sedare decât alte triciclice. Ocazional, unele antidepresive, în special protriptilena şi fluoxetine, pot genera o stare excitativă. Uneori, extrasedarea indusă de agenţi poate fi clinic folositoare, chiar dacă în cazuri de anergie severă, depresie cu hipersomnie, poate fi preferat un agent mult mai penetrant activator.
Prin administrarea triciclicelor pot apărea confuzia şi delirul, acompaniate adesea de semne ale toxicităţii anticolinergice, în special la vârstnicii trataţi cu triciclice în combinare cu neuroleptice de joasă potenţare sau cu anticolinergice. Totuşi, uneori confuzia poate apărea în absenţa unui sindrom anticolinergic clar delimitat.
Cele mai multe triciclice generează o creştere în greutate. În general, aceasta poate fi corelată cu faptul că majoritatea pacienţilor depresivi au pierdut în greutate, iar prin tratament specific depresiei greutatea revine la normal. Totuşi, unii pacienţi pot deveni supraponderali şi aceasta se întâmplă la pacienţii care au luat în greutate ca o componentă a depresiei. Fluoxetine, un nou antidepresiv, diferă de cele mai întâlnite antidepresive prin faptul că, la mulţi pacienţi, se pot înregistra scăderi de greutate.
Maprotiline şi bupropion au fost asociate cu un mare risc de accese de grand mal şi de aceea ele trebuie folosite cu precauţie, chiar dacă majoritatea triciclicelor diminuează pragul atacului, trebuie folosite cu atenţie la pacienţii epileptici.
Una dintre cele mai serioase probleme vizavi de folosirea antidepresivelor trici-clice îl reprezintă efectul asupra funcţiei cardiace, menţionate anterior. Multe triciclice cauzează palpitaţii şi tahicardie şi multe din ele, în special cele ce sunt înalt anticolinergice, au efecte asupra comportamentului cardiac şi pot precipita aritmia, chiar dacă probabilitatea este mică atunci când substanţele sunt folosite în doze terapeutice. De asemenea, triciclicele pot genera acţiune antiaritmică, care în multe privinţe se aseamănă chinidinei. Oricum, trebuie acordată o mare grijă când vreun pacient cardiac primeşte medicaţie triciclică, în special acelor pacienţi ce deja au primit cardiodepresive antiaritmice (precum quinidine, procainamide, disopiramida) şi la acei pacienţi ce se ştiu cu probleme cardiace, cum ar fi vreun blocaj de legătură.
Datorită potenţialului pentru interacţiuni serioase ale substanţei, depresivele triciclice trebuie folosite cu grijă la pacienţii cărora le sunt administrate o varietate de alte substanţe. Triciclicele pot potenţa efectele altor sedative, în special alcoolul, şi pot accentua un compromis respirator cauzat de narcotice. De asemenea, efecte excitatorii ale stimulatorilor. Ele pot reduce efectul antihipertensiv şi al antagoniştilor a-adrenergici. Potenţialele interacţiuni periculoase ale triciclicelor cu IMAO şi substanţele pentru cord, de asemenea şi cu medicaţia anticolinergică, au fost deja menţionate. Disponibilitatea triciclicelor de a atenua pragul atacurilor pot cauza o reducere a controlului acceselor. Alte substanţe ce interacţionează cu triciclicele includ L-dopa, hormonii tiroidieni, anticoagulanţii, insulina şi hipoglicemicele orale, steroizii şi aspirina.
Alte efecte secundare ale triciclicelor includ icterul, căderea părului, agranulocitoza, hipoglicemia, disfuncţia sexuală, vertijul, insomnia, zăpăceala şi oboseala.
A fost descris şi un sindrom non-specific de sevraj constând în anxietate şi nelinişte, atribuit triciclicelor dacă sunt suprimate fără tatonare.Efectele secundare ale IMAO
Cel mai frecvent efect secundar al inhibitorilor MAO este hipotensiunea şi în mod deosebit hipotensiunea ortostatică. Acest efect secundar este de o importanţă deosebită la vârstnici sau la pacienţii cu risc vascular, infarct de miocard sau fracturi. Uneori, această problemă poate fi minimalizată printr-o uşoară creştere a dozei din schema de medicaţie.
Chiar dacă IMAO manifestă întru-câtva o activitate anticolinergică (spre deosebire de triciclice), mulţi pacienţi se plâng de efecte gen anticolinergice inclusiv uscăciune a gurii, înceţoşare a vederii, constipaţie, disfuncţie sexuală şi retenţie urinară. Cauza acestor probleme este necunoscută.
A fost observată o varietate de simptome toxice implicate în SNC, cum ar fi agitaţia, insomnia, psihoze şi mioclonii, în special la supradoză de IMAO.
Cea mai importantă complicaţie de IMAO o reprezintă predilecţia acestora de a genera crize hipertensive. Aceasta rezultă atunci când aminele simpatomimetice sunt ingerate în elemente sau substanţe şi care astfel induc o creştere a presiunii sangvine deoarece este inhibată MAO, o enzimă ce degradează aceste substanţe. Tiramina, a fost asociată cu sindromul. Pacienţii cu sindrom carcinoid sau feocromocitom nu ar trebui să primească IMAO.
De asemenea, IMAO interacţionează cu o varietate de alte substanţe. Ele pot potenţa acţiunea sedativelor spre hipnotice (cum ar fi alcoolul, barbituricele, anestezicele generale şi benzodiazepinele), neurolepticele, anticonvulsivele, narcoticele, anticolinergicele şi antiparkinsonienele, L-dopa, hidralazina, antagonişti a-insulina şi hipoglicemicele orale, clomidina şi anticoagulante. Ele pot produce reacţii toxice cu meperidine, antibiotice, nitrofuran, rezerpină, a-metil-dopa. În final trebuie să amintim că există de asemenea interacţiuni de natură neprevăzută cu substanţe de blocaj b-adrenergic.Rolurile personalului
Pacienţii cărora le sunt administrate antidepresive, în special vârstnicii, solicită o monitorizare constantă a presiunii sangvine. Deoarece antidepresivele pot fi foarte periculoase în supradoză, iar pacienţii depresivi prezintă un comportament cu risc înalt de suicid faţă de orice alt grup de pacienţi, este foarte important să ne asigurăm că pacienţilor suspecţi de suicid li s-a prescris doze limitate de medicaţie antidepresivă (de obicei mai puţin de 1 săptămână de suport). Este important să supraveghem ca nu cumva pacienţii să strângă medicamente pentru tentative ulterioare de supradoză.
Este foarte important pentru pacienţii ce primesc IMAO să urmeze o dietă cât mai exact posibilă. Unii pacienţi încearcă să înşele în privinţa dietei, iar pentru că tiramina din conţinutul alimentelor este variabilă, ei pot fi tentaţi să se hrănească cu alimente interzise fără a avea probleme, dar la următoarea încercare vor dezvolta reacţii hipertensive. Pacienţilor trebuie să li se vorbească despre riscul acestor relaţii şi în special de riscul vascular şi de paralizie, iar posibil chiar decesul.MEDICATIA ANTIANXIETATE
Astăzi, benzodiazepinele sunt cele mai populare substanţe antianxietate în uz şi sunt printre cele mai frecvent prescrise din toate medicamentele. Mai recent, a fost introdusă o altă substanţă antianxietate, buspirone, cu semnificaţie pentru tratamentul pacienţilor cu anxietate cronică. Iată în continuare un tabel cu diverşi agenţi antianxietate. Indicaţii pentru folosire
Indicaţia prioritară în uzul benzodiazepinelor îl reprezintă anxietatea. Benzodiazepinele sunt deosebit de eficiente pentru anxietatea generalizată, dar slab eficiente pentru tulburarea de panică sau pentru anxietatea însoţită de fobii. Benzodiazepina alprazolam (xanax) este eficace în tratamentul anxietăţii însoţită de depresie. Unele benzodiazepine cum ar fi flurazepam, temazepam şi triazolam sunt mult mai sedante decât celelalte şi sunt uzitate în tratamentul insomniei. Diazepamul şi clorazepamul manifestă capacitate anticonvulsivantă. Benzodiazepine cum ar fi diazepam şi clordiazepoxide sunt frecvent folosite la pacienţii retraşi ce sunt dependenţi de substanţe sedativ-hipnotice, în special alcool, deşi lorazepamul şi oxazepamul au fost folosite cu o frecvenţă sporită în acest scop. Lorazepam este de asemenea eficient în tratamentul catatoniei.
Benzodiazepinele sunt clasificate în general în agenţi de scurtă durată, durată medie şi de lungă acţiune. Aceasta deoarece anumite benzodiazepine inclusiv diazepam, prazepam, clorazepam, halazepam şi întrucâtva clordiazepoxide, prezintă metaboliţi activi cu un timp de înjumătăţire foarte lung. Astfel că aceste substanţe au durată de acţiune mult mai lungă decât lorazepam, oxazepam şi temazepam.
Metabolismul unor benzodiazepine, precum diazepam, clordiazepoxide şi flurozepam, este cu atât mai mult dependent de funcţia hepatică decât este lorazepamul, oxazepamul şi temazepamul. Deci, la pacienţii vârstnici şi la cei cu dereglare hepatică, sunt folosite mai mult aceste din urmă substanţe.Îndrumări pentru administrare
În general, se recomandă ca benzodiazepinele să fie utilizate pe perioade cât mai scurte posibil în special în tratamentul stărilor de anxietate acută şi aceasta datorită posibilităţii de dezvoltare a dependenţei de substanţe. Totuşi, unii pacienţi au nevoie ca benzodiazepinele să le fie administrate pe o perioadă mai lungă. Dacă sunt folosite benzodiazepine de acţiune scurtă, atunci substanţele se pot da mai mult de o dată pe zi, iar în cazul celor de acţiune lungă se va administra doar o dată pe zi sau chiar o doză la câteva zile. Dozarea benzodiazepinelor este foarte bine personalizată; totuşi, pentru controlul adecvat al anxietăţii, unii pacienţi au nevoie de 6-8 doze divizate de substanţă de lungă acţiune, cum ar fi diazepamul.
În prima şi chiar în a doua săptămână de terapie se constată o anume sedare şi o diminuare a capacităţii mentale aşa că pacienţii vor fi atenţionaţi să-şi amâne deciziile importante şi dorinţa de a conduce, dirijarea unor mecanisme periculoase sau angajarea în alte activităţi ce implică risc fizic.
Datorită posibilităţii de toleranţă şi sevraj, benzodiazepinele trebuie tatonate atunci când se pregăteşte suprimarea schemei. Este necesară o eşalonare a tatonării cel puţin pe 2 săptămâni ce poate să se ridice chiar la 6 săptămâni, acestea în special pentru alprazolam.
Unii pacienţi sunt trataţi cu o combinaţie de benzodiazepine şi blocante b-adrenergice, cum ar fi propranololul, pentru a combina tratamentul componentelor de ordin psihic şi somatic ale anxietăţii (componentele somatice constau adesea în tahicardie, palpitaţie şi diaforeză).
De obicei, benzodiazepinele sunt prescrise per oral, deşi ocazional pot fi angajate şi alte rute de administrare. În stările epileptice de exemplu, diazepam i.v. este adesea folosit. De asemenea, în stările catatonice severe s-a folosit cu succes lorazepam i.m. sau i.v. Alte benzodiazepine cum ar fi clordiazepoxide sau diazepam sunt absorbite neregulat în administrarea i.m. şi de aceea nu trebuie apelată această rută.
Buspirone, o substanţă antianxiogenă atipică, apare ca fiind eficientă la unii pacienţi cu anxietate cronică. Spre deosebire de benzodiazepine care exercită adesea efect anxiogen după o singură doză, buspirone întruneşte calităţi antidepresive şi neuroleptice ce sunt manifestate de la una până la trei săptămâni.
Buspirone nu tinde să inducă simptome de sevraj sau de dependenţă.Efecte secundare
Cele mai evidente efecte secundare ale benzodiazepinelor sunt oboseala, moleşeala, somnolenţa, slabă capacitate mentală. Deşi benzodiazepinele sunt folosite pentru insomnie acestea sunt principalele efecte. Benzodiazepinele potenţează efectele altor medicamente sedativ-hipnotice, de aceea trebuie spus pacienţilor să evite astfel de substanţe, în special alcool, în timpul tratamentului cu benzodiazepine. Deşi riscul morbidităţii ireversibile şi a mortalităţii este destul de scăzut la supradoză de benzodiazepine, atunci când sunt luate în combinaţie cu alte sedative poate apărea un risc crescut. Benzodiazepinele prin ele însele generează o exacerbare a problemelor respiratorii la pacienţii cu dereglare pulmonară preexistentă, cum ar fi emfizem, astm sau bronşită.
Cu excepţia altor sedative, benzodiazepinele nu se remarcă prin interacţiuni cu alte substanţe. Singura interacţiune cu adevărat semnificativă este cea cu cimetidina; pacienţii care primesc cimetidină manifestă adesea o accentuare a sedării la benzodiazepine.
Un alt efect secundar important implică apariţia aşa numitelor reacţii paradoxale la benzodiazepine. Aceste reacţii, ce apar adesea şi la cei cu deteriorări cerebrale sau cu retard mental, constau în agitaţie, ostilitate, agresivitate neaşteptată şi labilitate emoţională. De obicei, aceste reacţii apar în primele 2 săptămâni de la debutul terapiei cu benzodiazepine, dar pot apărea în ultima perioadă şi, deşi adesea sunt reversibile, necesită ocazional suprimarea medicaţiei.
Chiar dacă simptomele severe de sevraj datorită benzodiazepinelor sunt relativ neobişnuite vizavi de numărul mare de pacienţi ce primesc acest gen de medicaţie, ele se pot instaura în special la pacienţii ce au luat doze mai mari decât cele recomandate în cele câteva luni sau mai mult. Aceste reacţii constau în anxietate, vertij, greaţă, anorexie şi insomnie, dar la o intensitate mai severă ele pot progresa în tremor, slăbiciune şi hipotensiune ortostatică şi chiar hipertensiune, convulsii şi delir. Anxietatea este o trăsătură cardinală a sevrajului şi uneori există un procent apropiat de panică însoţită de cefalee, uscăciune a gurii, slăbiciune în picioare, sentiment al şocării, tulburare a somnului şi durere generalizată. Mai rar apare diaforeza, tremorul mâinilor, depresie, hipersensibilitate la stimuli senzuali, parestezii, percepţia unor mirosuri stranii sau neobişnuite şi prezenţa unui gust metalic în gură. Mult mai rar pot apărea psihoze paranoide. Orice benzodiazepină poate genera acest sindrom ce apare de obicei în prima săptămână după suprimarea medicaţiei. Benzodiazepinele de scurtă acţiune produc sevrajul foarte curând după suprimare pe când agenţi de lungă acţiune induc mult mai târziu simptome de sevraj.
Spre deosebire de altă medicaţie psihotică în care preocuparea este faţă de pacienţii ce nu îşi iau medicaţia, la benzodiazepine apare adesea grija că pacienţii vor abuza de substanţe. Deşi pericolul fizic al unei supradoze de benzodiazepine este scăzut, în combinaţie cu alte sedative poate apărea un risc crescut al insuficienţei respiratorii, cât şi alte probleme. Deoarece multe benzodiazepine au „valoare de stradă” (se găsesc la liber), adesea pacienţii cu trăsături de personalitate antisocială îşi colectează medicaţia şi o vând în loc să o ia ei înşişi. De aceea, este foarte important pentru personalul medical să determine potenţialul abuz de aceste substanţe a pacienţilor subscrişi, dar acest fapt reprezintă o evaluare complexă ce implică psihopatologia pacientului, structura familiei şi a mediului social.
Mutumesc pentru informatii. Mi-a fost de folos acest articol.Astept si alte comentarii despre acest subiect.
RăspundețiȘtergere