SUBSTANŢE PSIHOTROPE ÎN ABORDAREA CLINICĂ (III)

Dr. Nicolae Toncescu, medic neuropsihiatru
Lucrare prezentată în Gazeta farmaciştilor 2001


III. LITIUL

Litiul este administrat sub formă de sare, în mod obişnuit carbonat de litiu (ocazional citrat de litiu), iar în câteva ore de la injecţie se răspândeşte în apa din corp în formă de ioni de litiu. Nu este metabolizat, ci este excretat neschimbat de către rinichi în care se întrece cu sodiul pentru reabsorbţie.
În secolul 19, litiul a fost folosit pentru tratamentul gutei deoarece uratul de litiu este deosebit de solubil în apă.
În 1940, John Cade, un australian, a administrat săruri de litiu la cobai şi a observat o accentuare a stării de sedare la animale. El a decis să administreze substanţa la câţiva pacienţi maniaci agitaţi, observând astfel îmbunătăţiri substanţiale ce au fost expuse în 1949. De atunci, multe proceduri clinice au sprijinit eficacitatea litiului în tulburările bipolare, dar şi în alte condiţii.
Indicaţii pentru folosire
Litiul este un tratament eficient în tulburările de dispoziţie bipolare în special în tratarea episoadelor maniace. Din nefericire, poate dura câteva săptămâni până când apar efectele de stabilizare ale dispoziţiei, iar la mulţi pacienţi maniaci ce au nevoie de un tratament mai rapid li se administrează o combinaţie de neuroleptice şi litiu, cel puţin la început, până când apar efectele antimaniace ale litiului. Unii pacienţi bipolari necesită tratament pe termen lung atât cu litiu cât şi cu neuroleptice. Se pare că litiul nu este eficient în tratamentul fazelor depresive acute ale bolii iar la unii pacienţi depresivi, tratamentul cu litiu îi face să se resimtă şi mai depresivi. Litiul este eficient în profilaxia tulburărilor bipolare dar şi unipolare.
Mai mult, la tulburările de dispoziţie, litiul a fost de asemenea folosit în tratamentul tulburării schizoafective şi în schizofrenie. De asemenea, tulburările ciclotimice răspund cu succes la litiu. Litiul este eficient în tratamentul stării cunoscută sub numele de catatonia în care trăsăturile catatonice fluctuează şi care pot fi corelate fie de schizofrenie fie de tulburarea bipolară. Unii cercetători au afirmat că litiul este eficient în tratamentul pacienţilor cu comportament violent, agresiv sau onanism, în special atunci când violenţa are un caracter repetitiv, impulsiv, subit, atacuri neprevizibile cu furie incotrolabilă.
Litiul este de asemenea benenefic la unii pacienţi cu afect labil aşa cum apar în tulburarea de personalitate histrionică sau în cea bordeline.
Îndrumător pentru administrare
Indexul terapeutic al litiului (doză toxică/doză eficientă) este aproape 3 care este foarte mic (în comparaţie cu indexul terapeutic al antidepresivelor triciclice care este cam 10, în timp ce la neuroleptice este 100). Litiul poate fi măsurat în ser, cu rata obişnuită a serului terapeutic pentru litiu care este 0,7-1,2 mEq/L. Litiul este arareori eficient când doza din nivelul sângelui este mai mic de 0,1 m Eg/L iar toxicitatea se poate instala la nivele ale serului mai mare de 1,5 mEq/L, unde toxicitatea severă, coma şi chiar evenimente fatale pot apărea peste 3 mEq/L. Nivelele litiului trebuie monitorizate dimineaţa, la 12-14 ore după ultima doză. Datorită timpului său scurt de înjumătăţire, litiul trebuie administrat în doze, de preferat de trei ori pe zi. Totuşi, există noi forme de litiu cu lungă acţiune ce pot fi administrate lejer de două ori pe zi. Litiul se administrează doar oral.
Efecte secundare
Efectele secundare ale litiului sunt într-o mare măsură dependente de concentraţia serului. Există multe efecte secundare ce apar în lanţul terapeutic mai mic de 1,5 mEq/L. Acestea includ tremur slab al mâinii, gust metalic în gură, poliurie şi polidipsie, diaree şi slăbiciune musculară. De cele mai multe ori aceste efecte secundare sunt de intensitate slabă şi cu excepţia tremorului, ele sunt limitate, nesolicitând tratament. Tremorul, (adesea mult mai observabil dacă ţine o coală de hârtie între mâinile întinse) poate fi tratat cu propanolol dacă se doreşte în mod necesar, dar în mod obişnuit nu se administrează tratament.
La un ser de concentraţie 1,5-2,5 mEq/L, tremorul, diareea şi oboseala musculară pot creşte şi pot fi însoţite de greaţă şi vomismente, dizartrie, acufenă (ţiuit în ureche), rigiditate, ataxie şi înceţoşarea vederii. În fine, la o rată toxică mai înaltă de 2,5 mEq/L, ataxia, nistagmusul, dizartria şi tremorul pot deveni întru totul severe şi pot apărea delirul, diskinezia, halucinaţiile, confuzia.
Toxicitatea severă poate declanşa atacuri, stupor, comă şi chiar decesul. Toxicitatea poate apărea la doze mici de litiu dacă acea creştere a concentraţiei de litiu este secundară deshidratării ce a cauzat vomismentele, diareea sau transpiraţii abundente sau dacă există o dietă săracă în sare, din consum de diuretice sau o dereglare renală.
Pot apărea câteva probleme severe de ordin endocrinologic. Cea mai întâlnită este hipotiroidismul ce poate apărea cam la 5% sau mai mult dintre pacienţi, în special la femei şi este frecvent însoţită de guşă, deşi unii pacienţi au guşă fără hipotiroidism, iar unii au hipotiroidism fără guşă. Se impune uneori dacă este necesar supliment tiroidian. De asemenea, s-a observat că litiul induce hiperparatiroidism, cu o concentrare crescută de calciu în ser, diminuarea în ser a concetraţiei de fosfat şi diminuarea calciului din excreţia urinară.
Unul din cele mai întâlnite efecte secundare o reprezintă leucocitozele scăzute, iar ocazional, litiul a fost uzitat în tratamentul leucopenia. Celulele albe din sânge ating nivelul de 10.000-14.000 ceea ce nu este un fapt neobişnuit.
Unul dintre cele mai controversate efecte secundare al litiului se referă la deteriorarea renală. Chiar dacă s-au observat apariţia a diferite forme de disfuncţii renale datorită litiului, cele mai multe din modificări sunt fără consecinţe, iar semnificaţia clinică a dereglării renale în raport cu concentraţiile terapeutice cu litiu nu prezintă importanţă.
Există câteva interacţiuni importante în afară de cele deja discutate. Litiul poate potenţa efectele sedative ale alcoolului, antidepresivelor, ale neurolepticelor şi antihipertensivelor. De asemenea, există câteva substanţe ce pot accentua nivelul de litiu din plasmă, potenţial în doză toxică; este vorba despre diureticele ce pierd sodiu (tiazide, acid ethacrynic, triamterene, spironolactone), tetraciclina, metronidazol, indometacin, ibuprofen, naproxin şi piperoxicam. De asemenea, unele substanţe pot scădea concentraţia de litiu, incluzând neurolepticele de joasă potenţare, teofilina, cafeina şi diureticele sărace în sodiu (cum ar fi acetazolamida).
Rolul personalului
Deoarece este important a se menţine o stabilitate relativă a nivelului de litiu în sânge şi datorită ratei slabe terapeutice a substanţei, este foarte important ca pacienţii să primească medicaţia la orele prescrise şi în dozele corecte. Astfel, confirmarea strictă este de o importanţă deosebită pentru pacienţii ce primesc litiu. Uneori este de preferat administrarea de citrat de litiu sub formă lichidă în special la pacienţii ce îşi “verifică” medicaţia. Nivelele de sânge trebuie monitorizate în mod regulat. Este la fel de importantă observarea constantă a efectelor secundare ale litiului şi în special a toxicităţii litiului care are un potenţial foarte serios şi care poate transpare în nivelele “terapeutice” ale litiului.